（本证有胸痞、心下痞等，心下即胃脘部。本节主要讨论胃痞。）

【文献摘要】7.8

《伤寒论》对本病论述颇详，指出该病病机是正虚邪陷，升降失调，并拟定了寒热并用，辛开苦降的治疗大法，所创诸泻心汤乃治痞满之祖方。

(相关资料图)

东垣《兰室秘藏》之辛开苦降，消补兼施的消痞丸、枳实消痞丸是后世治痞之名方。

《丹溪心法》“胀满，内胀而外亦有形；痞则内觉痞闷，而外无胀急之形。”

《景岳全书》“痞者，痞塞不开；满者，胀满不行。凡有邪有滞而痞者，实痞也；无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实者，可散可消；虚者，非大加温补不可。”

《诸病源候论》“夫八否者，荣卫不和，阴阳隔绝，而风邪外入，与卫气相搏，血气壅塞不通而成否也。由忧恚气积，或坠堕内损所致。”hui4

《医学正传》“故胸中之气，因虚而下陷于心之分野，故心下痞。宜升胃气，以血药兼之。若全用利气之药导之，则痞尤甚。痞甚而复下之，气愈下降，必变为中满鼓胀。”

《类证治裁》“伤寒之痞，从外之内，故宜苦泄；杂病之痞，从内之外，故宜辛散。…痞虽虚邪，然表气入里，热郁于心胸之分，必用苦寒为泻，辛甘为散，诸泻心汤之所以寒热互用是也。”

【病因病机】

1.表邪入里。外邪侵袭肌表，滥施攻里泻下，外邪乘虚内陷入里，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，胃气壅塞，遂成痞满。

2.食滞中阻。或暴饮暴食、或恣食生冷粗硬、或偏嗜肥甘厚味、或浓茶烈酒及辛辣过烫饮食，以致食滞胃脘，而成痞满。

3.痰湿阻滞。脾胃失健，水湿不化，酿生痰浊，痰气交阻于胃脘，则生痞满。

4.情志失调。多思则气结；暴怒则气逆；悲忧则气郁；惊恐则气乱等，造成气机逆乱，而生痞满。其中尤以肝郁气滞，横犯脾胃多见。

5.脾胃虚弱。素体脾胃虚弱，或饥饱不匀，饮食不节；或久病损及脾胃，则纳运失职，而生痞满。

胃痞的病机有虚实之分，实即实邪内阻，包括外邪入里、饮食停滞、痰湿阻滞、肝郁气滞等；虚即中虚不运，责之脾胃虚弱。

实邪之所以内阻，多与中虚不运，升降无力有关；反之，中焦转运无力，最易招致实邪的侵扰。两者互为因果，如脾胃虚弱，健运失司，既可停湿生饮，又可食滞内停；而实邪内阻，又会进一步损伤脾胃，终至虚实并见。

另外，各种病邪之间，各种病机之间，亦可互相影响，互相转化，形成虚实互见、寒热错杂的病理变化，为痞证的病机特点。

总之，胃痞的病位在胃，与肝脾有密切关系。其基本病机为脾胃功能失调，升降失司，胃气壅塞，而生痞满。

【临床表现】。

【诊断】（胃痞）

1.以胃脘痞塞、满闷不舒为主要临床表现。其痞按之柔软、压之不痛、视之无胀大之形。

2.常伴有胸膈满闷、饮食减少；得食则胀、嗳气则舒等症。

【鉴别诊断】

1.胃痛。胃痛常兼胀满，胃痞也时有隐痛。胃痛以疼痛为主，胃痞以痞塞满闷为主；胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则无压痛。

2.鼓胀。鼓胀与胃痞均有胀满之苦，早期易与胃痞混淆。鼓胀腹部胀大膨隆，胀大之形外现；胃痞则自觉满闷痞塞，外无胀大之形。鼓胀按之腹皮急；胃痞胃脘部按之柔软。

3.胸痹心痛。胸痹心痛可有脘腹满闷不舒，而胃痞常伴有胸膈满闷。胸痹心痛属胸阳痹阻、心脉瘀阻、或心脉失养为患，以胸痛、胸闷、短气为主症，伴有心悸、脉结代等；而胃痞以胃脘痞塞满闷不舒为主症，多伴饮食减少、得食则胀、嗳气则舒等。

【辨证论治】

辨证要点

寒热。痞满绵绵，得热则舒，遇寒则甚，口淡不渴、苔白、脉沉者，多为寒；痞满势急，胃脘灼热，得凉则舒，口苦便秘、渴喜冷饮、苔黄、脉数者，多为热。

虚实。痞满时减复如故、喜揉喜按、不能食或食少不化、大便溏薄、久病体虚者，多属虚；痞满持续不减、按之满甚或硬、能食便秘、新病邪滞者，多属实。

（痞满寒热虚实的辨证，还应与胃痛互参。）

治疗原则

分证论治

『实痞』

·邪热内陷

症状：胃脘痞满，灼热急迫，按之满甚；心中烦热、咽干口燥、渴喜饮冷、身热汗出；大便干结、小便短赤；舌红苔黄，脉滑数。

治法：泻热消痞，理气开结。方：大黄黄连泻心汤。

方中大黄泻热消痞开结，黄连清泻胃火。使邪热得除，痞气自消。可酌加银花、蒲公英以助泻热；枳实、厚朴、木香以助行气消痞。若便秘心烦者，加全瓜蒌、栀子；口渴欲饮者，加花粉、连翘。

·饮食停滞0

症状：胃脘痞满，按之尤甚；嗳腐吞酸、恶心呕吐、厌食；大便不调、苔厚腻、脉弦滑。

治法：消食导滞，行气消痞。方药：保和丸。

方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞，半夏、陈皮行气开结，茯苓健脾利湿，连翘清热散结，全方共奏消食导滞，行气消痞之效。若食积较重，脘腹胀满者，加枳实、厚朴；食积化热，大便秘结者，加大黄、槟榔；脾虚食积，大便溏薄者，加白术、黄芪。

·痰湿内阻

症状：脘腹痞满，闷塞不舒；胸膈满闷、头重如裹、身重肢倦；恶心呕吐、不思饮食、口淡不渴；小便不利；舌体胖大，边有齿痕；苔白厚腻、脉沉滑。

治法：燥湿化痰，理气宽中。方：二陈汤合平胃散。

方中苍术、半夏燥湿化痰，厚朴、陈皮宽中理气，茯苓、甘草健脾和胃。加前胡、桔梗、枳实以助其化痰理气。若气逆不降，噫气不除者，加旋覆花、代赭石以化痰降逆；胸膈满闷较甚者，加薤白、菖蒲、枳实、瓜蒌以理气宽中；咯痰黄稠、心烦口干者，加黄芩、栀子以清热化痰。

·肝郁气滞

症状：胃脘痞满闷塞、脘腹不舒、胸膈胀满；心烦易怒、喜太息、恶心嗳气、大便不爽；常因情志因素而加重；苔薄白、脉弦。

治法：疏肝解郁，理气消痞。方药：越鞠丸。

方中香附、川芎疏肝理气，活血解郁；苍术、神曲燥湿健脾，消食除痞；栀子泻火解郁。本方为通治诸郁痞满之剂。若气郁较甚，胀满明显者，加柴胡、郁金、枳壳，或合四逆散以助疏肝理气；气郁化火，口苦咽干者，加龙胆草、川栋子，或合左金丸，以清肝泻火；气虚明显，神疲乏力者，加党参、黄芪。

『虚痞』

·脾胃虚弱

症状：胃脘痞闷、胀满时减；喜温喜按、食少不饥、身倦乏力、少气懒言、大便溏薄；舌质淡、苔薄白、脉沉弱或虚大无力。

治法：健脾益气，升清降浊。方药：补中益气汤。

若痞满较甚，加木香、砂仁、枳实以理气消痞，或用香砂六君子汤以消补兼施。若脾阳虚弱，畏寒怕冷者，加肉桂、附子、吴茱萸；湿浊内盛，苔厚纳呆者，加茯苓、苡仁；水饮停胃，泛吐清水痰涎，加吴茱萸、生姜、半夏。

·兼杂

若属表邪内陷，与食、水、痰相合，或因胃热而过食寒凉，或因寒郁化热而致虚实并见，寒热错杂，而出现心下痞满、按之柔软、喜温喜按、呕恶欲吐、口渴心烦、肠鸣下利、舌质淡红、苔白或黄、脉沉弦者，用半夏泻心汤加减，辛开苦降，寒热并用，补泻兼施。若中虚较甚，则重用炙甘草，有甘草泻心汤之意；若水热互结，心下痞满、干噫食臭、肠鸣下利者，加生姜以化饮，有生姜泻心汤之意。

【现代研究】

·胃痞

宋氏治疗胃痞，常用五法：

1.胃痞壅塞，平调升降。见胃脘滞塞、胸脘满闷、逆气上冲、恶心呕吐、嗳气噫臭，为实痞，用旋覆代赭汤；见胃脘痞满、纳呆、气短、自汗、腹中鸣响、大便溏，为虚痞，用补中益气汤升发脾阳，胃气自转；见食后加剧、空腹则胃饥思食、大便时溏时秘，为虚实夹杂，用调中益气汤补脾健胃，升降并调。

2.久痞不愈，燮理阴阳。见胃脘痞满日久，烧灼、嘈杂、不知饥、身体消瘦、舌红少苔，属阴虚者，用黄精伍党参山药益脾润胃，山楂伍芍药甘草酸甘化阴，佐黄芪、陈皮、砂仁启脾阳，以助运化；见痞满悠悠、晨宽暮急、喜温喜按、面色萎黄、大便清溏、舌淡苔白，属阳虚者，用金匮肾气丸温运助阳。Xie4

3.痞满兼痛，调和气血。胃痞一般是先痞不痛，发展才痛，因初起络脉尚通，后则瘀滞不通。气滞为主者，用砂仁、半夏、香附、枳壳、高良姜等；血瘀为主者，用五灵脂、乳香、没药、延胡索、草果等。

4.痞满纳呆，健脾悦胃。病久常继发厌食纳呆，此非尽是实证，多因虚而发，虚者有在脾在胃之分。在脾者为脾虚无力为胃代行消化，餐后痞满加重。钡餐造影现胃肠张力低下、蠕动缓慢、排空迟缓。其特点为痞满而能食。用香砂六君子汤加紫苏、厚朴等治疗。在胃者多因胃津匮乏，致濡润顺降功能失常，空腹时尚能自全，进餐后糜化濡和之力不胜，致中焦痞满。胃液分析，胃酸分泌水平及消化水平均较低。其特点是不知饥饿、食之无味。治以沙参麦冬汤加炙枇杷叶、石斛、黄精濡养胃腑，配枳实调气机，兼泛酸、口苦、咽干，加大剂生山楂肉以酸制酸兼润胃敛阴。食停之痞，多见于胃痞之初，用二陈汤加大黄、焦三仙、木香行气除滞，消导和胃。

5.寒热痞满，调理肠胃。如湿伤脾阳，又热伤胃阴，可形成寒热错杂之痞满。其常在胃炎的基础上，伴胃肠植物神经功能紊乱，钡餐常示肠道激惹现象。临床表现为胃经有热，脾寒下移于肠的上热下寒证。可见胸脘痞塞满闷，与肠鸣漉漉并见；口苦、烦躁、苔黄腻，与腹中冷痛、下利清稀互见；脘膈灼热、欲冷饮，与腹中畏寒、遇冷即泻互见。属胃热肠寒。治宜辛开苦降用半夏泻心汤。若兼呕吐加吴茱萸；腹中雷鸣、呕吐者加生姜；湿热未清加白蔻仁、薏仁、厚朴。

·慢性胃炎

许氏治疗慢性萎缩性胃炎，脾胃虚寒型用黄芪建中汤合良附丸加减；肝胃不和型用柴胡疏肝散合黄鹤丹加减；胃阴不足型用沙参麦冬汤加减；脾胃湿热型用三仁汤合藿朴夏苓汤加减。

慢性浅表性胃炎偏重于脾胃不和，而呈气虚血瘀证候。气愈滞则热愈郁，气愈虚则血愈瘀，互为因果，逐步演变为虚实错杂之证。用萎胃安冲剂（太子参、柴胡、炒黄芩、丹参、制香附、徐长卿等）治疗。

肝胃气滞，结合胃的宜降宜和的生理特点，运用温中和胃，化湿消食理气的胃炎冲剂（檀香、肉桂、细辛、山楂、鸡内金、薏苡仁、木香、乌梅等）治疗。

【转归预后】。

【预防与调摄】。

【结语】。

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